当院について

Ⅰ．基本的な考え方

医療安全管理の基本理念は、「患者の立場に立ち、患者が安心して医療を受けられる環境を整えること」にある。安全な医療の提供は、医療従事者の個々の努力による事故防止対策と、「人は誤りを犯す」という前提に立ち、個人の努力のみに依存することなく病院全体の組織的な事故防止対策を推し進めることにより達成される。医療従事者一人一人が患者の視点に立ち、安全な医療提供のため、日々研鑽を積み、努力することが求められる。本指針はこのような考え方にもとづき、当院において医療事故を無くし、患者が安心して安全な医療を受けられる体制を構築することを目標とする。

Ⅱ．医療安全管理委員会

1. 当院における医療安全管理対策を総合的に企画、決定、実施するために、医療安全管理委員会を設置する。毎月1回定期開催を行う。
2. 委員会の委員長は院長又は副院長とする。構成は、委員長（院長又は副院長）、診療部、事務管理部長、看護部長および放射線部、臨床検査部、リハビリテーション部、薬剤部、看護部、栄養食事部、事務管理部の各代表を加えたものとする。
3. 医薬品、医療機器の安全使用のため「医薬品安全管理責任者」ならびに「医療機器安全管理責任者」を配置して、病院長の指示の下に、次に掲げる業務を行なう。
   

   医療機器安全管理者は次の業務を行う

   1. 従業者に対する医療機器の安全使用のための研修の実施
   2. 医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施
   3. 医療機器の安全使用のための必要となる情報の収集その他の医療機器の安全確保を目的とした改善のための方策の実施
   4. 医療安全管理委員会と連携を取り、必要に応じて当院の安全な医療機器の使用を推進する。

   医薬品安全管理責任者は次の業務を行う

   1. 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成
   2. 従業者に対する医薬品の安全使用のための研修の実施
   3. 医薬品業務手順書に基づく業務の実施
   4. 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集やその他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施
4. 医療安全管理委員会は、次の各号に掲げる業務を行う
   1. 医療安全対策の検討および推進に関すること
   2. 医療安全に関する調査および情報交換に関すること
   3. 医療事故等の原因分析、評価および対策に関すること
   4. 重大な医療事故への対応に関すること
   5. 委員会において決定した事故防止および安全対策に関する事項の所属職員への周知徹底。
   6. 職員に対するアクシデント・インシデント報告の積極的な提出の励行を促す。
   7. その他医療安全、医療事故防止に関すること
5. 医療安全管理委員会の管理・運営に関し必要な事項は、別途、医療安全管理委員会規程に定める。

Ⅲ．医療相談室

1. 患者等からの苦情、相談に応じられる体制を確保するために、院内に医療相談室を常設する。
2. 医療相談室の管理運営に関しては、別途、医療相談室取扱い内規に定める。

Ⅳ．医療事故の報告

1. 報告の目的
   報告制度の目的は個人責任の追及でなく、報告された医療問題の原因解明と再発防止対策の作成に有用な情報の収集である。報告した者に対して不利益となる処分は行わない。
2. 報告の範囲
   インシデント症例、アクシデント症例、ハリーコール、苦情又はクレーム、暴力事例
3. 医療事故が発生した場合は、直ちに所属長に口頭で報告しその後速やかに所定の手順により、院内電子システム上のインシデント事例報告を行う。
4. 委員長は事故の重大性や医事紛争の可能性などを勘案し、必要に応じてに院長へ報告し、その指示を仰ぐ。
5. 上司への報告手順は以下のとおりである。
   当該部署から定められた報告ルートで院長に報告する。
6. 委員長の元に集められた報告事例は、事例の重大性を判断した後、医療安全管理委員会に提出し、論議の資料とする。
7. 医療事故報告データは、同報告書の記載日の翌日から起算して５年間保管する。

Ⅴ.事例の報告制度と運用（インシデント・アクシデント報告書）

医療安全を推進するため、その具体的な方策として報告書を提出する。それにより院内に内在する問題の背景要因を探り、防止対策、業務改善を図り医療安全対策に組織全体で取り組むこととする。

1. 報告書は提出した個人の責任、処罰、人事考課等の不利益処分の対象としない。
2. 事例を体験した場合、職員は速やかに報告書を記載し所属長に提出する。
3. 報告書の提出は、当事者でなく現場に居合わせた第三者の報告も認める。
4. 事例は月1回開催される医療安全管理委員会に提出され検討される。

用語の定義・報告書の分類

1. アクシデント（医療事故、ハリーコールを含む）

   医療に関わる場所で、医療の全課程において発生する事故で以下の表に分類する。なお医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。

   区分	レベル	障害の継続性	障害の程度
   アクシデント	レベル3ｂ	一過性	高度	濃厚な処置や治療を要した。
   	レベル4a	永続的	軽度～中等度	永続的な障害や後遺症が残ったが、 有意な機能障害や美容上の問題は伴わない。
   	レベル4b	永続的	中等度～高度	永続的な障害や後遺症が残り、 有意な機能障害や美容上の問題を伴う。
   	レベル5	死亡		死亡（原疾患の自然経過によるものを除く）
   	レベル900			ハリ―コール
   	レベル100			暴言暴力（大きな処置が必要な傷害） 脅迫（大きな精神的苦痛を伴う）

2. インシデント

   患者に被害を及ぼすことはなかったが“ヒヤリ”とし“ハット”した出来事などをさし以下の表に分類する。

   区分	レベル	障害の継続性	障害の程度
   インシデント	レベル0			エラ－や医薬品・医療器具の不具合がみられたが、 患者には実施されなかった。
   	レベル1	なし		患者への実害はなかった （何らかの影響を与えた可能性は否定できない）
   	レベル2	一過性	軽度	処置や治療は行わなかった。 （患者観察、検査などの必要性は生じた）
   	レベル3a	一過性	中等度	簡単な処置や治療を要した。
   	レベル98			待ち時間 金銭トラブル等の受付会計トラブル 暴言・いやがらせ・器物破損
   	レベル99			脅迫、暴言暴力、器物破損（小さくない損害） いやがらせ（精神的苦痛の軽度でないもの）

3. 医療過誤
   医療従事者が、医療行為を行う過程において、医療的準則に違反して患者に被害を発生させた行為

Ⅵ．医療事故発生時の具体的対応

1. 初動体制
   1. 医療事故が発生した際には、現場の医師、看護師等が連携して直ちに救急処置を行う。
   2. ショックや心肺停止に対しては、直ちにハリーコールしCPRを実施する。
2. 報告
   上記Ⅳの規定に則り、直ちに口頭で上司に報告し、ついで文書による報告を行う。とくに夜間・休日などで主治医が不在のときは、当直医に連絡をする。当直医は事故の重大性を考慮し、直接、院長に報告する。
3. 患者家族への対応
   
   1. 患者に対しては、誠心誠意治療に専念するとともに、患者及び家族に対しては誠意をもって、分かりやすく丁寧に正直に事故の経緯を随時説明する。
   2. 患者及び家族に対する事故の説明等は、原則として、病院の幹部職員が対応し、状況に応じ、事故を起した担当医、または看護師等が同席して対応する。
4. 事実経過の記録
   医師、看護師等は、患者の状況、処置の方法、患者及び家族への説明内容等を診療録、看護記録等に詳細に記載する。
   なお、記録にあたっては、具体的に以下の事項に留意する。
   1. 初期対応が終了次第、速やかに記載すること（初期対応時、記載係を決めておくことが望ましい。
   2. できる限り経時的に記載を行うこと。
   3. 事実を客観的かつ正確に記載すること（想像や憶測に基づく記載を行わないこと）
5. 医療事故対策委員会の招集
   重大な医療事故（死亡または重大な後遺障害事例や医療事故調査制度における医療事故等）が発生した場合には、直ちに医療事故対策委員会が招集され、以下の事項が協議される。委員会には医療事故の関係者も出席し、状況を説明する。
   1. 事例の原因分析。とくに医療過誤の有無について
   2. 監督官庁への報告、警察への届出、職員への公表、報道機関への公表、個人情報の保護などについて
   3. 病理解剖や死亡時画像診断の必要性について
   4. 患者家族への対応について
   5. 発生した事故について、組織としての責任体制について
   6. 今までの医療事故防止対策の効果について
   7. その他医療事故防止に関する事項
6. 警察への届出と病理解剖
   
   1. 医療過誤によって患者が死亡または患者に重大な後遺障害が生じた場合、またはその疑いがある場合には、院長は速やかに所轄警察署へ届出る。
   2. 医療過誤の可能性が無いと判断しても、患者・家族が納得しない場合は警察に届出る。
   3. 警察署への届出を行うにあたっては、原則として患者、家族に前もって説明を行う。
   4. 医療過誤ではなくても、当該疾患以外の病死とみなされるときは、積極的に病理解剖を説得する。納得が得られないときは、病死であることを客観的な資料により明らかにするように務め、診療録に記載しておく。
7. 医療事故の公表
   医療の透明性を高め、社会に対する説明責任を果たし、他医療機関での同様の事故防止に役立てることを目的として、当院での医療事故等を社会にすすんで公表する。
   1. 公表する医療事故の範囲は、医療過誤により死亡または重大な障害が残った事例とする。
   2. 公表の判断は、医療安全管理委員会で検討した後、院長が行う。
   3. 公表は原則として事故後速やかに行う。ただし臨床経過、原因究明の状況、患者家族の同意状況などを総合的に判断して時期を決める。
   4. 公表の方法は、報道機関との会見、ホームページへの掲載など緊急度を考慮し決定する。
   5. 事前に患者・家族に十分に内容を説明し、同意を得ることを原則とする。プライバシーの保護には最大限の配慮をする。
8. 医療事故をおこした職員への対応
   
   1. むやみに個人の責任を追及することなく組織としての問題点を検討する。
   2. 個人的にさらに学習・研修が必要とみなされるときは、積極的にその機会を設ける。
   3. 直属の上司が中心となり、事故を起こした当事者の精神的ケアを行う。
      必要に応じ精神科医師、臨床心理士等と相談できるように最大限の便宜を図る。

Ⅶ．医療安全管理のための職員研修

1. 医療に係わる安全管理のための基本的考え方および具体的方策について、職員に対し、周知徹底を図るため、医療安全管理のための院内研修を年２回程度定期的に開催する。
2. 研修の企画、立案、実施は医療安全管理委員会が行う。

Ⅷ．医療安全管理指針の閲覧

医療安全管理指針については、患者および家族等が容易に閲覧できるように配慮し、医療相談室に備え付けるかあるいは当院のホームページに搭載することを原則とする。

Ⅸ.その他

医療安全推進の為、随時「医療安全管理マニュアル」を整備し、全職員への周知徹底を図りマニュアルの見直しを行う。